2018年7月9日13时50分左右，位于铁西区北一中路136号金辉优步大道项目的消防及非人防通风工程施工现场，沈阳中智消防设备工程有限公司在进行消防喷淋系统整改作业过程中，发生触电事故，造成一人死亡，直接经济损失62.68万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经铁西区人民政府批准，7月10日成立了由铁西区安监局牵头，区建设局、公安局铁西分局、区总工会等相关部门组成的沈阳市中智消防工程设备有限公司“7.09”触电一般死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、查阅资料、调查取证、专家技术鉴定分析和相关人员笔录，查清了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和人员的处理建议及防范措施建议。
现将有关情况报告如下：
一、事故单位及事故概况
（一）事故单位概况
企业名称：沈阳中智消防设备工程有限公司
住 所：沈阳市沈北新区石佛寺街道沙岗子村
法定代表人：郑敏
经 济性质：有限责任公司（自然人投资或控股）
注 册 号：91210113760090555p
经营范围：消防工程、管道工程、电气工程、通风工程、防腐保温工程、建筑安装工程、装饰装修工程施工；机械改造、电气设备、金属结构、仪器仪表制造、安装；灭火器、灭火剂、消火栓箱、灭火器材制造；消防器材维修、销售。
营业执照注册号：91210113760090555p
安全生产许可证编号(辽)JZ安许证字[2011]004376-1/2
资质类别及等级：消防设备工程专业承包壹级
建筑业企业资质证书编号：D221033089
成立时间：2004年6月8日
（二）事故概况
事故发生地点：位于沈阳市铁西区北一中路136号金辉优步大道地下车库。距离地下车库东出入口约41米、距离人防卷帘门约6.5米、高约2.7米，沿C轴与21轴交叉处北侧第二喷淋头处（见《地下室给排水消火栓平面图》）
事故类别：触电
事故级别：一般事故
事故性质：责任事故
人员伤亡情况：1人死亡
直接经济损失：62.68 万元
（三）死者概况
姓名：蒋林
性别：男
民族：汉
年龄：54
伤害程度：死亡
工作单位：沈阳中智消防设备工程有限公司
职 务：力工
身份证号码：210124*******1414
家庭地址：辽宁省法库县登仕堡子镇张家堡村一组51号
（四）死者与事故单位的关系
死者蒋林是沈阳中智消防设备工程有限公司在劳务市场找来的力工，双方未签订劳动合同，形成了事实上的雇佣关系。
（五）相关情况
1.工程开发单位
名 称：沈阳金辉居业房地产有限公司
类 型：有限责任公司
住 所：沈阳经济技术开发区北二号路10号
统一社会信用代码：91210106573463897M
法定代表人：林泽宝
成 立 日 期:2011年05月12日
经 营 范 围：房地产开发；商品房销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.工程施工总承包单位
名 称：福清市三建建筑工程有限公司
类 型：有限责任公司
住 所：福建省福州市福清市龙山街道龙山路19号
统一社会信用代码：91350181154902728J
法定代表人：林祥钱
成 立 日 期:1988年04月14日
经 营 范 围：建筑工程施工总承包壹级、市政公用工程总叁级、地基基础工程专业承包贰级、防水防腐保温工程专业承包壹级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
3.工程监理单位
名 称：沈阳市建设工程项目管理中心
类 型：集体所有制
法定代表人：李学志
成 立 日 期:1993年6月19日
经 营 范 围：一般经营项目为工程项目建设监理、技术咨询服务；工程项目管理；建筑工程技术研究与开发。无（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
4.物业公司
名 称：北京金辉锦江物业服务有限公司沈阳分公司
类 型：有限责任公司分公司
负 责 人：林泽宝
成 立 日 期:2011年6月17日
经营范围：物业管理；停车服务；经济信息咨询；清洁服务；专业承包；建筑材料、日用百货、五金交电、化工产品（不含危险化学品）销售等。
5.姓 名：郑敏
性 别：女
民 族：汉
年 龄：50岁
工作单位：沈阳中智消防设备工程有限公司
职 务：沈阳中智消防设备工程有限公司法人代表，总经理
6.姓 名：张福志
性 别：男
民 族：汉
年 龄：40岁
工作单位：沈阳中智消防设备工程有限公司
职 务：原负责自动喷淋灭火系统工程的施工队长
二、事故发生背景、经过和救援情况
（一）事故背景
金辉优步大道项目，开发单位为沈阳金辉居业房地产有限公司，监理单位为沈阳市建设工程项目管理中心，总包方为福清市三建建筑工程有限公司。该项目占地面积为13665.61平方米，建筑面积约54151.54平方米，工程总投资人民币31423万元，工期为2016年4月至2018年9月，主体结构地下一层为车库和人防物资库，地上商业网点（裙房）有2层，网点上为一栋独楼，另外两栋为独立楼体。
沈阳金辉居业房地产有限公司，于2016年12月5日将位于沈阳市铁西区北一中136号沈阳金辉优步大道项目的消防及非人防通风工程，以总价人民币2,005,637.00元发包给沈阳中智消防设备工程有限公司，同时将整体项目的监理，委托给沈阳市建设工程项目管理中心。
沈阳中智消防设备工程有限公司金辉优步大道项目工程总经理和实际负责人是郑敏。
造成事故的热风枪，是由江苏东成机电工具有限公司制造的，型号为Q1B-FF-2000，属于Ⅱ类防护手持工具，所有人为张福志。该设备于2018年7月9日事发当天早上6点30分左右由张福江（张福志的哥哥）提供给蒋林使用。
事故发生时，金辉优步大道项目消防及非人防通风工程处于工程收尾阶段，仅剩部分消防喷淋系统的喷淋头因与合同提供的型号不同怕影响工程结算，于2018年7月2日开始整改，实际整改日期为7月9日。
沈阳中智消防设备有限公司找张福志（原负责自动喷淋灭火系统工程的施工队队长）来负责喷淋头的整改工作，张福志因在外地施工回不来，就让他的哥哥张福江带人去干此工程。
（二）事故经过
2018年7月9日上午6时30分左右，在未通知金辉优步大道项目现场负责人及管理人员的情况下，张福江带力工蒋林（死者）和贾明两人，由金辉优步大道人防地下室东出入口进入地下车库，并对蒋林（死者）和贾明作了简单的工作交待和安排，就离开了现场。蒋林（死者）和贾明便开始更换消防喷淋系统喷淋头作业（把原来TZSTZ15-68°C型号更换为现在的YZSTZ15-72°C型号）。蒋林（死者）为主要作业者，主要作业工具为手持扳手和热风枪。贾明为辅助作业者，主要负责给蒋林（死者）递送喷淋头和缠密封用的生料带。截至事发前共换了近100个喷淋头，下午13时50分左右，当蒋林换到距离地下车库东出入口约41米、距离人防卷帘门约6.5米上方的第二喷淋头时，使用的热风筒发生漏电，蒋林（死者）因触电从金属人字梯上跌落。
（三）应急救援情况
事故发生后，在现场与蒋林（死者）一同作业的贾明，立即拨打了120急救电话。14点20分左右，120到达事故现场对蒋林进行检查，发现蒋林已经死亡。
沈阳金辉居业房地产有限公司工程部人员得到发生事故后，第一时间赶到事发现场查看，得知蒋林死亡后，立即拨打了110报警，同时联系了沈阳中智消防设备工程有限公司负责人，积极配合处理善后工作。
沈阳中智消防设备工程有限公司郑敏、冯文博、韩邦建等人组成了善后处理小组，主动与死者蒋林家属就赔偿事宜进行多次协商，并为死者家属提供食宿，于2018年7月12日双方达成赔偿协议。
三、事故发生的原因及事故性质
（一）事故发生的原因
1.直接原因
1）热风枪绝缘失效，导致在其使用过程中金属部分带电，形成事实上的间接接触状态；
2）热风枪电源侧线路没有连接在设置了漏电保护开关的回路，在发生单相触电过程中失去快速保护，导致蒋林触电死亡。
2.间接原因
（1）沈阳中智消防设备工程有限公司作为金辉优步大道项目消防及非人防通风工程施工单位，未认真落实企业安全生产主体责任，未能履行安全生产协调、统一管理责任，对所属项目监督检查不力，制度贯彻执行不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》、《建筑工程安全生产管理条例 》等相关法律法规。没有落实《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)对施工现场要求，施工过程中无现场负责人，更没有配备安全管理人员，未对现场施工作业人员进行安全教育培训。没有落实《建筑施工安全技术统一规范》（GB 50870-2013）要求，给予施工人员有效的安全技术指导和安全技术交底；违反《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB 50194-2014）进行临时用电管理。对施工现场生产安全事故隐患排查不足。上述原因是导致事故发生的主要原因。
（2）沈阳金辉居业房地产有限公司作为金辉优步大道项目的建设单位，在工程未完全交付的情况下，将1号楼和人防地下室交于金辉锦江服务有限公司沈阳分公司管理，致使人员出入地下车库监管缺失，没有尽到管理职责，致使事故隐患未能及时排除。
（二）事故性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定该事故为一起一般生产安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
（一）责任单位
沈阳中智消防设备工程有限公司作为金辉优步大道项目消防及非人防通风工程工程的施工单位，未认真落实企业安全生产主体责任，未能履行安全生产协调、统一管理责任，对所属项目监督检查不力;施工无现场负责人，更没有配备安全管理人员，未对现场施工作业人员安进行全教育培训。未对现场施工人员进行有效的安全技术指导和安全技术交底，是导致事故发生的主要原因，故在本事故中应负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》中第十七条，第二十一条，第二十五条第一款、第二款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项规定，建议由铁西区安监局对该公司给予贰拾万陆仟元人民币的经济处罚。
（二）责任人员
1.郑敏，作为沈阳中智消防设备工程有限公司法定代表人、总经理，没有认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项的规定，建议由铁西区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项，对其处以上一年年收入（见郑敏工资收入证明）30%的经济处罚，即人民币壹万零捌佰元。
2.张福志，作为沈阳中智消防设备工程有限公司施工队队长，安全管理不到位，未落实安全生产责任制和各项规章制度，对施工现场要求不严，建议沈阳中智消防设备工程有限公司对其进行处理。
五、防范措施及建议
沈阳中智消防设备工程有限公司“7.09”触电一般死亡事故的发生，暴露出相关生产经营单位无视安全生产，野蛮施工、违章施工等问题。针对事故暴露出来的问题，为深刻吸取事故教训，预防事故发生，特提出以下建议：
（一）认识落实企业安全生产主体责任，从源头上防范事故发生。各生产经营单位要深刻吸取事故教训，落实“安全第一，预防为主”的方针，落实企业的主体责任。各建设单位、施工单位要认真履行法定安全生产职责，严格遵守安全生产法律法规，坚决杜绝非法违法行为。
1．建立和完善安全生产管理制度。特别要落实企业负责人、项目负责人现场带班制度，保证施工现场安全生产组织协调到位，确保安全生产管理制度落实到位；
2.落实从业人员安全生产培训教育，从反“三违”入手，规范从业人员的安全生产行为，提高技术水平和安全防范意识，杜绝盲目施工和“三违”现象发生，形成人人都按规定要求进行管理和施工作业；
3.加强对施工现场管理。要严格按照规范编制施工组织设计和各项施工方案，做好作业前施工方案和安全技术措施交底。加强安全监督检查，要求并监督施工人员严格按照施工组织设计和施工方案进行施工。
（二）进一步加强建筑施工领域安全监管工作，要切实落实“管行业必须管安全”工作要求。从“7.09”事故到铁西区近几年发生的安全生产事故来分析，建筑施工领域仍是当前乃至今后一段时期事故的高发和多发领域。因此，铁西区城市建设局作为建筑施工领域的行业监管部门，要进一步加强对全区建筑施工领域现场的督查检查，严肃查处建筑施工领域安全生产的违法违规行为。对经常出现问题的建筑施工企业，要加大检查力度，增加检查频度；对存在严重安全隐患和问题施工现场，该处罚的要处罚，该查封的必须查封，绝不姑息。要研究制定长效机制，确保安全生产法律法规和规章制度落实到位；要监督建筑施工企业进一步落实安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制。
（三）沈阳市铁西区安全生产监督管理局作为安全生产工作的综合监督管理部门，要强化对相关行业监管部门安全生产工作的综合指导检查，监督落实相关行业监管部门的安全生产管理职责。
六、事故调查组成员名单（略）
事故调查组
2018年8月10日
